Myofasciale pijn, triggerpoints en dry needling

Tot op heden ontbreken nog definitieve verklaringsmodellen voor het myofasciaal pijn syndroom (MPS).

Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van MPS.

Voor het stellen van de diagnose 'myofasciaal pijn' moet er minimaal sprake zijn van:

regionale en referred pain
een palpabele strakke band in spier(en)
daarin lokale drukgevoeligheid van de triggerpoints
een beperkte beweeglijkheid.

Verscheidene vormen van fysiotherapie en manuele therapie zijn werkzaam bij MPS.

Dry needling is klinisch gezien een van de meest doeltreffende methoden en is sinds 2005 ook toepasbaar door de Nederlandse fysiotherapeut.

Myofasciale triggerpoints zijn essentieel

Triggerpoints zijn essentieel binnen het kader van het myofasciaal pijn syndroom.
Een triggerpoint wordt gedefinieerd als een ‘hyperprikkelbare plaats gelegen in een palpabele strakke band van dwarsgestreepte spiervezels’.

Men onderscheidt actieve en latente triggerpoints:

een actief punt (ATP) veroorzaakt spontane pijn of pijn als gevolg van beweging.
een latente punt (LTP) is een gevoelige plek met pijn als gevolg van druk, aanspanning of rek.

Figuur 1: Palpatie van een triggerpoint in de m. peroneus longus.

Weinig herkend en vaak onbehandeld

Ondanks het feit dat MPS veel voorkomt, wordt het nog (te) weinig herkend en blijft het dus vaak ook onbehandeld. Dat zou ook mogelijk een reden kunnen zijn waarom vele diagnosen, zoals ‘lage rug pijn’ en ‘nek –en hoofdpijn’, ondanks goede therapeutische bedoelingen een probleem blijven.

Kenmerken van triggerpoints

De kenmerken van triggerpoints zijn:

Lokaal hyperprikkelbare plek in een strakke dwarsgestreepte spierband
Consistente en karakteristieke ‘referred pain’ patronen bij druk op een triggerpoint
Lokal twitch response (LTR) opgewekt door palpatie of needling van een triggerpoint
Verminderde beweeglijkheid bij rek van de verkorte spiervezels in de strakke band
Spierzwakte zonder opvallende atrofie
Verspreiding van pijn naar andere delen van het lichaam in meer ernstige gevallen
Autonome fenomenen zoals vasomotore en pilomotore reacties en/of hypersecretie.

Oorzaken van triggerpoints

Triggerpoints worden veroorzaakt door of zijn geassocieerd met:

acuut trauma zoals een kneuzing of overrekking van de spier bijv 'vertillen'
langdurig aangehouden contracties zoals bij CANS
laesies van meerdere structuren tegelijk zoals bij ‘unhappy triad’ in de knie of een HNP
biomechanische factoren zoals houdingsinvloeden, instabiliteit bijv. van enkels en/of knieën
psychologische factoren zoals emotionele stress
interne aandoeningen, zoals metabolische of endocriene tekortkomingen, en chronische infecties.

Voorkomen van MPS

Bij onderzoek had tenminste de helft van drie ongeselecteerde populaties van gezonde volwassenen triggerpoints. Het is dus vrij normaal om triggerpoints in spieren te vinden. Gewoonlijk heeft iemand daar echter geen last van, misschien hooguit wat stijfheid bij bepaalde bewegingen. Zodra er iets gebeurt wat deze spieren negatief beïnvloedt, kan een triggerpoint actief worden en tot daadwerkelijke klachten leiden, zoals pijn en bewegingsbeperkingen. Na training op dit gebied wordt het een stuk eenvoudiger om triggerpoints te herkennen en te behandelen.

Onderzoek van MPS

Dagelijks worden fysiotherapeuten geconfronteerd met patiënten die klagen over ‘spierpijn’.
De diagnostiek is niet gemakkelijk en leidt vaak tot onvoldoende onderkenning van MPS. De huidige literatuur laat (nog) geen eenduidige criteria zien. De praktijk wijst uit dat de annamnese en palpatoire vaardigheden essentieel zijn.MPS is een rechtmatige diagnose, die wezenlijk anders is dan die van fibromyalgie syndroom (FMS). Het is van groot belang om een klinisch onderscheid te maken tussen MPS en FMS. Essentieel is de regionale verspreiding van pijn bij MPS in tegenstelling tot pijnen bij FMS, die per definitie wijdverspreid zijn. De patiënt is doorgaans niet goed in staat de pijn te lokaliseren, die wordt omschreven als diep, dof en zeurend. De referred pain pijnpatronen geven een goede indicatie van de spieren die mogelijk betrokken zijn. Travell en Simons hebben referred pain patronen van 147 spieren beschreven in hun boeken. Figuur 2: Onderzoek naar triggerpoints in de nekspieren.

Inspectie en ADL

Notitie wordt gemaakt van karakteristieke houdingsveranderingen, mogelijk passend bij bepaalde spierverkortingen. Tevens is er speciale aandacht voor bijvoorbeeld voetafwijkingen en verschillen in beenlengten, aangezien deze belangrijke onderhoudende factoren van MPS kunnen zijn. Verder kunnen een paar dagelijkse activiteiten een eerste indruk geven van de belastbaarheid van de spieren.

Bewegingsonderzoek

Verhoogde spierspanningen kunnen ook leiden tot bewegingsbeperkingen in de betrokken gewrichten. Sommige spieren leiden tot meer beperkingen dan anderen, onafhankelijk van het formaat van de spier; bijv. een schouderbeperking is groter bij triggerpoints in de m.subscapularis dan in de m. latissimus dorsi. Fysiotherapeuten zijn doorgaans meer geneigd de gevonden bewegingingsbeperkingen met name te relateren aan de gewrichten. Vaak is er echter een directe verbetering in de gewrichtsmobiliteit te constateren na succesvolle behandeling van de betrokken triggerpoints.

Spiertesten

Krachttesten laten vaak een verschil van 0.5 tot 1 zien bij vergelijking met de niet aangedane zijde. Naast het verlies aan kracht kan er tevens sprake zijn van een verminderde coördinatie en uithoudingsvermogen van de betrokken spieren. De tendens is om tot oefentherapie over te gaan bij het constateren van bewegingsbeperkingen en verlies aan kracht. Het is echter verstandiger om eerst de triggerpoints te behandelen en de spieren te ontspannen, als basis voor een meer een succesvolle revalidatie.

Palpatie

Palpatie is ook essentieel om tot een diagnose van MPS te komen. Het gebeurt gewoonlijk in een hoek van ongeveer 90 graden dwars op de spiervezels, waarbij naast de gekozen techniek, ook de juiste hoeveelheid druk van belang.
Figuur 4. Schematische voorstelling van de twee gangbare palpatievormen bij het onderzoek naar een strakke band en een triggerpoint.

Links: de huid wordt weggeduwd naar een zijde bij het begin van de vlakke palpatie (A).
De vingertop glijdt over de spiervezels om de strakke band eronder te voelen met daain een triggerpoint (B).
De huid wordt naar de andere kant gedrukt bij het einde van de beweging (C).
Rechts: spiervezels worden omringd door vingers en duim in een ‘knijpgreep’ (‘zgn. pincer’) (A).
De hardheid van de strakke band met daarin het triggerpoint wordt duidelijk gevoeld tijdens het rollen tussen vingers en duim (B). De palpabele rand van de strakke band is scherp gedefinieerd als het ‘ontsnapt’ uit de greep (C).

Therapie bij triggerpoints

Als men na onderzoek de aangedane spieren en triggerpoints heeft gelokaliseerd, kan men deze via verschillende technieken behandelen. Steeds meer goed uitgevoerde onderzoeken verschijnen die kijken naar de specifieke waarde van verschillende vormen van therapie bij de behandeling van MPS. Triggerpoints kunnen effectief behandeld worden met een of meerdere vormen van fysiotherapie. Een combinatie van massage, thermo-, laser- en manuele therapie is over het algemeen meer en langduriger werkzaam dan ultrageluid en/of vormen van elektrotherapie.
Het is ook erg belangrijk om predisponerende en onderhoudende factoren van MPS te onderkennen en waar mogelijk mee te behandelen zoals platvoeten, instabiliteit van enkels of knieën, spierverzwakking in de benen, spierverkortingen of beenlengteverschillen. Daarna kan men overgaan tot instructie en (hopelijk) consistente uitvoering van een oefenprogramma met spierrekkingen, versterking en houdingscorrectie van de betrokken spieren. Figuur 5: Massage van triggerpoint in m. trapezius.

Effectieve behandelvorm

Dry needling van triggerpoints is een van de meest effectieve therapieën. Dry needling is per definitie needling volgens westerse neuro-anatomische en fysiologische principes en berust niet op een ‘energie concept’, zoals de klassieke acupunctuur. Sinds kort behoort deze effectieve methode ook tot de therapeutische mogelijkheden van de Nederlandstalige fysiotherapeut (figuur 6).
Verschillende malen wordt op en rond een triggerpoint geprikt. Vaak treedt de referred pain op, die kan worden opgewekt door de needling. Een stroom van recente publicaties ondersteunt de effectiviteit van deze therapie. Essentieel is het opwekken van de lokale twitch response (LTR) voor een langdurig(er) resultaat. Klinisch gezien leidt dit tot een daling in de spierspanning met een pijnvermindering en verbeterde beweeglijkheid tot gevolg. Nader onderzoek is nodig om de klinische resultaten (nog) meer wetenschappelijk te onderbouwen. Figuur 6: ‘Dry needling’ van triggerpoints.

Opleiding Dry Needling

Sinds 2005 is het nu ook voor Nederlandstalige fysiotherapeuten mogelijk een opleiding voor dry needling te volgen onder leiding van Frank Timmermans.
Deze korte, praktisch gerichte modulen van 3 dagen, een voor de extremiteiten en een voor de wervelkolom, stellen de fysiotherapeut in staat om myofasciale pijn en triggerpoints te herkennen en doeltreffend te behandelen.

Tekst en foto's :

Frank Timmermans, Fysio- en Manueel therapeut, CIMS
Uplands Physiotherapy Clinic / 115-166 Power Street / Penticton, B.C. V2A 5W9 Canada
Tel: +1-250 7703235 uplandsphysio@shaw.ca